ข้อมูลผู้ร้องเรียน (ข้อมูลของท่านจะเก็บเป็นความลับ)
ชื่อ-สกุล เลขบัตรประจำตัวประชาชน ที่อยู่ อีเมลล์ เบอร์โทรศัพท์

ข้อมูลผู้ถูกกล่าวหา
ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง สังกัดหน่วยงาน ข้อกล่าวหาการกระทำความผิด
รายละเอียดการร้องเรียน (รายละเอียดพฤติกรรมการทุจริตหรือประพฤติมิชอบ ช่วงเวลาการ กระความผิด)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากปรากฏพบว่าข้อความดังกล่าวเป็นความเท็จข้าพเจ้าขอรับผิดตามกฎหมาย

หลักเกณฑ์ในการรับเรื่องร้องเรียนการทุจริต ขององค์การบริหารส่วนตำบลบ้านทาน
1.ใช้ถ้อยคำเบื้องต้น และใช้ข้อความสุภาพ ประกอบด้วย
        1) ชื่อ ที่อยู่ ของผู้ร้องเรียนชัดเจน
        2) วัน เดือน ปีของหนังสือร้องเรียน
        3) ข้อเท็จจริง หรือพฤติการณ์ของเรื่องที่ร้องเรียน ปรากฎอย่างชัดเจนว่ามีมูล ข้อเท็จจริง เกี่ยวกับการทุจริตของเจ้าหน้าที่หรือหน่วยงาน ชัดเจนเพียงพอที่สามารถดำเนินการสืบสวนหรือ
        4) ระบุพยานเอกสาร พยานวัตถุและพยานบุคคล (ถ้ามี)
2. ข้อร้องเรียน ต้องเป็นเรื่องจริงที่มีมูลเหตุ มิได้หวังสร้างกระแสหรือสร้างข่าวที่เสียหายต่อบุคคลอื่นหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
3. เป็นเรื่องที่ผู้ร้องเรียนได้รับความไม่ชอบธรรม อันเนื่องมาจากการปฏิบัติหน้าที่ต่างๆ ของเจ้าหน้าที่องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านทาน
4. ไม่เป็นคำร้องเรียนที่เข้าลักษณะดังต่อไปนี้
        1) คำร้องเรียน ที่เข้าสู่กระบวนยุติธรรมแล้ว หรือเป็นเรื่องที่ศาลได้มีคำพิพากษาหรือคำสั่งถึงที่สุดแล้ว
        2) คำร้องเรียนที่เกิดจากการโต้แย้งสิทธิระหว่างบุคคลต่อบุคคลด้วยกันนอกเหนือจากหลักเกณฑ์ดังกล่าวแล้ว ให้อยู่ในดุลพินิจของผู้บริหารท้องถิ่น ว่าจะรับไว้พิจารณาหรือไม่ เป็นเรื่องเฉพาะกรณีไป
หมายเหตุ
        เพื่อเป็นการคุ้มครองสิทธิของผู้ร้องเรียน องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านทาน จะปกปิดชื่อ ที่อยู่ หรือข้อมูลใดๆ ที่สามารถระบุตัวผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลได้ และเก็บข้อมูลของผู้ร้องเรียนหรือผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ โดยจำกัดเฉพาะผู้ที่มีหน้าที่รับผิดชอบบในการดำเนินการตรวจสอบเรื่องร้องเรียนเท่านั้น ที่สามารถเข้าถึงข้อมูลดังกล่าวได้
        ในกรณีที่มีการร้องเรียน องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านทานจะกำหนดมาตรการคุ้มครองผู้แจ้งเบาะแสหรือผู้ร้องเรียน พยาน และบุคคลที่ให้ข้อมูลในการสืบสวนหาข้อเท็จจริงไม่ได้ได้รับความเดือดร้อน อันตรายใดๆ หรือความไม่ชอบธรรม อันเกิดมาจากการแจ้งเบาะแส การร้องเรียน การเป็นพยาน หรือการให้ข้อมูล
        ทั้งนี้ ผู้ได้รับข้อมูลจากการปฏิบัติหน้าที่ที่เกี่ยวข้อข้องกับเรื่องร้องเรียน มีหน้าที่เก็บรักษาข้อมูล ข้อร้องเรียนและเอกสารหลักฐานของผู้ร้องเรียนและผู้ให้ข้อมูลไว้เป็นความลับ ห้ามเปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลอื่นที่ไม่มีหน้าที่เกี่ยวข้อง เว้นแต่เป็นการเปิดเผยตามหน้าที่ทีกฎหมายกำหนด